医治双下肢Ⅲ度热压伤一例

症状男，45岁，2012年4年底13日失手被400℃建材原浆埋压双躯干20min，致双躯干热压不治伴酱黑色尿近5h转至确单位。体格检查：心率36.4℃，脉搏65次/min，呼吸22次/min，血压195/121mmHg（1mmHg=0.133kPa），双躯干棉肤呈棉革圆锥形，可见树枝圆锥形栓塞血管，环形焦痂形成，无幻听，趾端苍白，末梢血运极差，呈中会度出血。白细胞计数40.1×109/L，中会性淋巴细胞0.925，Hb164g/L，ALT296.8U/L，AST974.5U/L，白蛋白29.72g/L，尿蛋白++，尿隐血++。康复诊断：（1）双躯干Ⅲ度热压不治，面积38%TBSA。（2）高于血容量性休克。 康复后积极不依抗休克、碱化尿液等化疗，急诊不依双躯干焦痂穿孔减张拳法。于不治后4d不依双躯干切痂至深筋膜层，见双躯干髌颚骨、髌韧放、髌内部份侧全力支持放，胫颚骨前端、胫颚骨颚骨膜，双躯跟部、踝部及右侧躯乳头腱呈黄褐色；股直乳头、缝匠乳头及胫颚骨前部份侧乳头群等导致受损，呈暗黑色；关节周闱其组织肺部广泛应用，且兼具较大之间生态乳头肉其组织；右侧躯趾干性肺部。考虑双躯干受损导致病症差，要求腿部。家人不表示同意，决定保肢，遂不依双躯干自体头棉尘粒棉复制+样棉（北京桀亚莱福生物技拳法有限公司）隔开拳法。 拳法后2周，症状热力，创面变黑多，有异味，血常规同上白细胞计数18.5×109/L，中会性淋巴细胞0.947，Hb96g/L，淋巴细胞计数622×109/L，分泌物细菌培养结果为梭圆锥形菌种菌。不依样棉开窗引流，并根据药物敏感试验结果采用培南/西司他泽控制染病。不治后21d复发平稳后扩创，见基本上乳头肉较厚尘粒棉多见于良好，探及多个大小不等深层乳头肉肺部脓腔，前部胫颚骨内侧髁、胫颚骨粗隆、腓颚骨头等颚骨受压，双腱及双踝关节失稳。 拳法中会去除肺部其组织，保留之间生态其组织，打开乳头隙，尽量保留乳头腱，故名除髌颚骨及胫颚骨肺部颚骨棉质，钻孔至颚肝脏腔，克式针同定失稳的踝关节。拳法后双躯干不依VSD（材料购自山西以诺医疗保健技拳法有限公司），1周后撤除真空装置，除双腱、右侧躯、双胫颚骨、多处乳头腱受压部位部份.双躯干其他创面可口（布1a）。不治后29d，去除双躯干肺部其组织、咬除其余部分肺部表皮，创面复制自体头棉邮票棉。拳法后1周基本上植棉成活良好（布1b），仍可见前部髌颚骨、胫颚骨前区、髌韧放以及右侧内部份踝、躯背伸乳头腱及跟腱等呈干性肺部并受压，其中会双躯跟颚骨及右侧侧髌颚骨均匀分布可见从髓腔长出的肉芽其组织。不治后36d不依侵入创面自体头棉刃厚棉复制和右侧躯截趾，拳法后1周，双腱及双肩膀胫前区及右侧踝仍有表皮受压（布1c）。不治后47d，设计大小为30 cm×18 cm一般来讲背阔乳头超大棉瓣，复建左腱和左胫颚骨受压，不依腱部份固定拳法，拳法后棉瓣幸存良好。不治后62d，不依右侧股四头乳头内侧岛圆锥形乳头棉瓣复建右侧髌颚骨受压+右侧胸脐一般来讲棉瓣复建右侧胫颚骨受压拳法。拳法后1d，棉瓣肠胃障碍导致，立即切除所在位置，取出菱形血栓，用肝素钠漂白，拳法后棉瓣血运仍很难恢复原，立即拆线取下棉瓣告成大张中会厚棉片回植。拳法后11d，中会厚棉上肺部其组织脱落。拳法后20d，右侧躯干中会厚植棉区颚骨受压创面被可口肉芽其组织填充（布1d），当天不依邮票棉复制，拳法后棉片多见于良好，右侧内部份踝其余部分受压表皮用周围已愈合创面作为瘢痕瓣隔开。出院后随访6个年底，双膝、双踝关节社交活动受到限制，右侧躯趾完全缺如，双躯干很难负重站立（布2）。 讨论 此病例腱及踝关节受损导致，乳头腱及乳头肉破坏大，其中会双膝髌韧放及髌颚骨受损，关节刚毛破坏，腱得不到情况下社交活动的条件，且胫颚骨受损，缝匠乳头及半膜半腱乳头已得不到后期乳头腱复制的来源和附着点。在不依双躯干切痂时，见双躯干除棉肤及棉下其组织肺部部份，还存在基本上乳头肉、乳头腱等肺部，且去除肺部其组织后躯背及肩膀大范围颚骨受压，腿部指征明显且迫切。确多次与症状及家人沟通，简略得悉复发，要求其考虑腿部，但家人坚持保肢。 眼见极大的化疗困难以及过度求医、浪费医疗保健资源的现实生活，确进不依了多次切除，如焦痂穿孔减压、切痂、扩创、尘粒棉复制、一般来讲棉瓣复制、放蒂岛圆锥形棉瓣复制等，最终保住了症状双躯干，但双躯干导致性疾病，症状能用坐轮椅社交活动。 导致割不治腿部率高，腿部最佳时机一般为不治后3～7d。迄今，支架可以代替导致性疾病的疑似，比如上肢支架兼具抓到、捏、言、提、紧握等功能；躯干支架除可负重部份，还可以完成似乎的轻松功能，基本能够帮助腿部症状进不依日常社交活动。 确认为，在化疗四肢导致受损性割不治症状时，为了提高生存精确度，应在腿部指征明确时考虑腿部，以增加过度求医和化疗难度，也可增加沉重的社会负担。保健管理政府机构及医疗保健机构应当加强对支架优势的宣教，指导症状及家人辅以中医师工作，选择更适合症状的必要且节约资源的化疗方法。类似出处：涂家金, 龙丽芸, 宋茂林,等. 救治双躯干Ⅲ度热压不治一例[J]. 中会华割不治杂志, 2014, 30(3):287-288.